Lexique de l’assurance santé

Assurance maladie obligatoire (AMO)

L’AMO permet à l’assuré qui travaille ou réside en France de bénéficier d’une prise en charge de ses dépenses de santé liées à la maladie, aux accidents et à la maternité. Il existe plusieurs régimes d’AMO en fonction du statut professionnel. Les salariés, par exemple, relève du régime général de laSécurité sociale.

Assurance maladie complémentaire (AMC)

Aussi appelée mutuelle ou complémentaire santé, l’assurance maladie complémentaire (AMC) complète le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. L’employeur du secteur est tenu de proposer un contrat collectif à ses salariés et de financer 50 % au moins de la cotisation.

Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)

Aussi appelé tarif de responsabilité ou tarif conventionnel, la BRSS désigne le tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie.

Contrat responsable et solidaire

Il désigne la complémentaire santé collective qui prend en charge au minimum :

-      100 % de la BRSS pour les soins courants et médicaments à service médical rendu (SMR) majeur (pris en charge à 65 % par l’AMO)

-      100 % du forfait journalier, sans limitation de durée

-      100 % de la BRSS des soins dentaires courants

-      100 % de la BRSS des soins optiques.

Le contrat est dit solidaire car il s’applique à l’assuré sans prendre en compte son état de santé et sans lui faire remplir un questionnaire de santé.

Conventionnement Secteur 1 / Secteur 2

Le médecin conventionné secteur 1 applique le tarif conventionnel défini par l’Assurance Maladie, soit 26.50 € pour un généraliste. Le médecin conventionné secteur 2 peut appliquer des dépassements d’honoraires.

Dépassements d’honoraires

Un professionnel de santé de secteur 2 ou de secteur 3 pratique des dépassements d’honoraires lorsqu’il facture sa consultation à un tarif supérieur à celui de la BRSS.

Franchise médicale

Elle désigne la part des dépenses non prise en charge par l’AMO et par la mutuelle responsable sur les médicaments prescrits hors hospitalisation (1 €par boîte), les actes paramédicaux hors hospitalisation (1€ par acte, 4€maximum par jour) et les transports sanitaires (4 €, limite de 8 € par jour).

La franchise médicale est plafonnée à 50 € par personne et par an.

Forfait de participation aux urgences non suivie d’une hospitalisation

D’un montant de 19.61 € ou de 8.49 € pour les assurés en ALD, il s’applique si le passage de l’assuré aux urgences n’est pas suivi d’une hospitalisation au sein de l’établissement. Il est remboursé par la complémentaire santé.

Forfait hospitalier

Il désigne la participation financière d’un assuré aux frais d’hospitalisation non remboursés par l’Assurance maladie, pour l’hébergement dans un établissement. Il s’élève à 20 € par jour en clinique ou en hôpital et à 15 €/ jour en service psychiatrique. Il existe des cas d’exonération, par exemple si l’assuré perçoit une pension militaire.

Forfait pour les actes lourds

D’un montant de 24 euros, ce forfait pour les actes lourds (supérieurs à120 euros) reste à la charge de l’assuré. Il ne s’applique pas aux personnes bénéficiant d’une prise en charge intégrale par l’Assurance maladie en raison de leur état de santé (grossesse par exemple) ou de leur situation (assuré percevant une rente pour maladie professionnelle par exemple). Il peut être pris en charge par la complémentaire santé.

Médecin traitant

Le médecin traitant gère le suivi médical de l’assuré et l’oriente dans le parcours de soins coordonnés. Il constitue ainsi l’interlocuteur principal de l’assuré, qui peut le choisir librement. La consultation du médecin traitant est prise en charge à hauteur de 70 % par l’Assurance maladie.

Panier de soins minimum

Il désigne les garanties obligatoirement prises en charges par la complémentaire collective d'entreprise. Il comprend l’intégralité du ticket modérateur et du forfait hospitalier, 125 % de la BRSS des frais dentaires et une prise en charge minimum de 100 euros tous les 2 ans pour les frais d’optique.

Parcours de soins coordonnés

Il s’agit de la procédure de suivi médical gérée par le médecin traitant de l’assuré, qui décide ou non de l’orienter vers un spécialiste. L’assuré qui le respecte est mieux remboursé de ces dépenses de santé.

Participation forfaitaire

D’un montant de 2 euros, elle concerne les consultations médicales, les analyses de biologie et les examens de radiologie et reste à la charge de l’assuré. Elle est plafonnée à 8 € par jour et à 50 € par an.

Reste à charge

Il désigne la part des frais de santé que l’assuré assume après remboursement obligatoire de l’Assurance maladie et remboursement facultatif de la complémentaire santé.

Ticket modérateur

Il désigne la part des dépenses de santé que l’assuré doit assumer, après remboursement obligatoire de l’Assurance maladie et avant la déduction de la participation forfaitaire. Son montant varie en fonction des soins ou actes médicaux pratiqués, le fait d’avoir suivi ou non le parcours de soins coordonné et de l’application de dépassements d’honoraires. Une bonne mutuelle permet de le limiter.

Dans certaines situations comme la grossesse ou une affection de longue durée (ALD), l’assuré est dispensé du ticket modérateur, pris intégralement en charge par l’AMO dans la limite du tarif conventionnel. Il peut aussi être majoré, par exemple, lorsque l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés.

Tiers payant

Il permet à l’assurer de ne pas avancer les dépenses de santé, remboursées directement au praticien par l’Assurance maladie. La complémentaire santé peut également le proposer. Le tiers payant peut être total ou partiel.

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